TINJAUAN PUSTAKA
A. Teori Medis
1.
Kehamilan
a.
Definisi Kehamilan
Kehamilan adalah proses dan mulainya ovulasi sampai partus
yaitu kira-kira 280 hari (40 minggu) juga disebut kehamilan matur (cukup bulan)
lebih dari 43 minggu disebut postmatur dan kehamilan antara 28 minggu sampai 36
minngu disebut kehamilan prematur (Prawirohardjo, 2010). Menurut Sulistyawati (2012) kehamilan adalah
serangkaian proses yang diawali dari konsepsi atau pertemuan antara ovum dengan
sperma sehat dan dilanjutkan dengan fertilisasi, nidasi dan implantasi.
a. Periode Kehamilan
Periode
kehamilan ini terbagi
menjadi tiga trimester, yang masing-masing terdiri dari 13 minggu atau tiga
bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan
yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang lebih 9 bulan
sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Trimester pertama secara umum
dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke-12 (12 minggu),
trimester kedua pada minggu ke-13 hingga minggu ke-27 (15 minggu), dan
trimester ketiga pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu) (Varney, 2008).
b.
Perubahan Anatomi dan Fisiologis Wanita Hamil pada Trimester III
1)
Sistem
Reproduksi
Menurut Manuaba (2008) perubahan yang terjadi pada system reproduksi wanita
hamil pada trimester III
a)
Uterus
Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi
1000 gram (berat uterus normal 30 gram) dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5
cm. Posisi rahim dalam kehamilan memasuki
rongga perut yang dalam pembesarannya dapat mencapai batas hati
Pada kehamilan 32 minggu, fundus uteri terletak
antara ½ jarak pusat dan prossesus xipoideus. Pada kehamilan 36 minggu, fundus uteri terletak
kira-kira 1 jari dibawah prossesus xipoideus, Pada kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun
kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prossesus xipoideus. Hal ini
disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk kedalam
rongga panggul.
Pada trimester III, istmus uteri
lebih nyata menjadi corpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah uterus
atau segmen bawah rahim (SBR). Pada kehamilan tua, kontraksi otot-otot bagian
atas uterus menyebabkan SBR menjadi lebih lebar dan tipis (tampak batas yang
nyata antara bagian atas yang lebih tebal dan segmen bawah yang lebih tipis).
Batas ini dikenal sebagai lingkaran retraksi fisiologik. Dinding uterus diatas
lingkaran ini jauh lebih tebal daripada SBR.
b)
Serviks
Serviks uteri
pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Akibat kadar
estrogen yang meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka konsistensi
serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih banyak mengandung jaringan ikat yang
terdiri atas kolagen. Karena servik terdiri atas jaringan ikat dan hanya
sedikit mengandung jaringan otot, maka serviks tidak mempunyai fungsi sebagai
spinkter, sehingga pada saat partus serviks akan membuka saja mengikuti
tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan tekanan bagian bawah janin kebawah . Sesudah partus, serviks akan tampak berlipat-lipat dan
tidak menutup seperti spinkter.
Perubahan-perubahan
pada serviks perlu diketahui sedini mungkin pada kehamilan, akan tetapi yang
memeriksa hendaknya berhati-hati dan tidak dibenarkan melakukannya dengan
kasar, sehingga dapat mengganggu kehamilan.
Kelenjar-kelenjar di serviks akan
berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Kadang-kadang
wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak.
Pada keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan fisiologik,
karena peningakatan hormon progesteron. Selain itu prostaglandin bekerja pada
serabut kolagen, terutama pada minggu-minggu akhir kehamilan. Serviks menjadi
lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan.
c)
Ovarium
Ovulasi terhenti, fungsi pengeluaran
hormon estrogen dan progesteron di ambil alih oleh plasenta.
d)
Vulva dan Vagina
Vagina dan
vulva akibat hormon estrogen juga mengalami perubahan. Adanya
hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vula tampak lebih merah dan agak
kebiru-biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah
alat genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena
oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut meningkat. Apabila
terjadi kecelakaan pada kehamilan/ persalinan maka
perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat mengakibatkan kematian. Pada
bulan terakhir kehamilan, cairan vagina
mulai meningkat dan lebih kental.
2)
Payudara
Pada
trimester IIIpada payudara
wanita terdapat striae karena adanya peregangan lapisan kulit. Hal ini terjadi
pada 50 % wanita hamil. Selama trimester ini pula sebagian wanita mengeluarkan
kolostrum secara periodik. Mammae semakin tegang dan membesar sebagai persiapan
untuk laktasi akibat pengaruh somatotropin, estrogen dan progesteron, dan pada
trimester ini kolostrum sudah mulai keluar. Aliran darah didalamnya lambat
& payudara menjadi besar lagi (Pantikawati,
2012).
3)
Sistem
Immunologi
Human
chorionic gonadotropin dapat menurunkan respons imun wanita hamil. Selain itu,
kadar IgG, IgA, dan IgM serum menurun mulai dari minggu ke 10 kehamilan, hingga
mencapai kadar terendah pada minggu ke 30 dan tetap berada pada kadar ini
hingga trimester terakhir. Perubahan–perubahan ini dapat menjelaskan penigkatan
risiko infeksi yang tidak masuk akal pada wanita hamil.(Prawirohardjo, 2011)
4)
Sistem
Perkemihan
Menurut Pantikawati (2012) perubahan yang terjadi pada system perkemihan
wanita hamil pada trimester III
a)
Ginjal
Pada
Trimester III biasanya sering terjadi hidronefrosis pada 80-90% wanita
disebabkan oleh respons ginjal oleh progesterone dan peningkatan tekanan
intraureter superior terhadap tepi pelviks. Hidronefrosis lebih sering terjadi
pada ginjal kanan, kemungkinan besar disebabkan oleh peningkatan distensi
urethra kanan.
b)
Ureter
Pada
Trimester III akibat tekanan pada ureter kanan tersebut, lebih sering terjadi
hidroureter. Hidroureter ini terjadi saat uterus mulai keluar dari panggul dan
masuk ke dalam abdomen dan menekan ureter saat melewati tepi panggul.
Hidroureter lebih menonjol pada bagian kanan daripada bagian kiri akibat
dekstrorotasi uterus saat keluar dari panggul.
c)
Vesica
urinaria
Pada
Trimester III permukaan mukosa menjadi hyperemia dan edema sehingga terjadi
peningkatan resiko trauma pada persalinan. Jika pada kandung kemih penuh maka
akan disalurkan ke urethra.
d)
Uretra
Uretra
akan lebih memanjang pada Trimester III karena vesika urinaria tertarik keatas
kearah abdomen dan dapat bertambah panjang beberapa centimeter. Pola normal
berkemih pada wanita tidak hamil, pada siang hari, berkebalikan dengan pola
pada wanita hamil. Wanita yang hamil mengumpulkan cairan (air dan natrium)
selama siang hari dalam bentuk edema dependen akibat tekanan uterus pada
pembuluh darah dan kemudian mensekresikan cairan tersebut pada malam hari
melalui ginjal ketika wanita berbaring.
5)
Sistem
Pencernaan
Terjadi perubahan posisi lambung dan usus akibat perkembangan uterus.
Penurunan tonus dan motilitas saluran gastrointestinal menyebabkan waktu
pengosongan lambung menjadi lebih lama. Penyerapan makanan meningkat. Terjadi
konstipasi yang dapat meningkatkan terjadinya haemoroid. Adanya refluks
sekret-sekret asam ke esofagus menyebabkan terjadinya pirosis (nyeri ulu hati).
Gusi menjadi melunak dan mudah berdarah (hiperemi) kalau terkena cedera ringan
saja, misalnya oleh sikat gigi (Pantikawati, 2012).
6)
Sistem
Muskuloskeletal
Sendi pelvic pada saat kehamilan sedikit dapat
bergerak. Perubahan tubuh secara bertahap dan peningkatan berat wanita hamil
menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok.
Peningkatan distensi abdomen yang membuat panggul miring kedepan,penurunan
tonus otot perut dan peningkatan berat badan pada lahir kehamilan membutuhkan penyesuaian ulang
(redignment) kurvatura spinalis. Pusat gravitasi wanita bergeser kedepan. Kurva
lumbo sacrum normal harus semakin melengkung dan didaerah servikodosral harus
terbentuk kurvatura (fleksi anterior kepala berlebuhan) untuk mempertahankan
keseimbangan. Payudara yang besar dan posisi bahu bungkuk saat berdiri akan
semakin membuat kurva punggung dan kurva menonjol. Pergerakan menjadi lebih
sulit. Struktur dan otot tulang belakang bagian tengah dan bawah mendapat
tekanan berat. Wanita muda yang cukup berbobot dapat mentoleransi perubahan ini
tanpa keluhan. Akan tetapi wanita yang tua akan dapat mengalami gangguan
punggung atau nyeri punggung yang cukup berat selama dan segera setelah
kehamilan
Otot dinding perut meregang dan akhirnya
kehilangan sedikit tonus otot. Selama trimester ketiga otot rektus abdominis
dapat memisah, menyebabkan isi perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilikus menjadi lebih datar atau menonjol. Setelah
melahirkan tonus otot secra bertahap kembali, tetapi pemisahan otot (dilatasi recti abdominis)menetap.
Hormone progesteron dan hormon estrogen
relaxing menyebabkan relaxasi jaringan ikat dan otot-otot, hal ini masimal
terjadi pada satu minggu terahir kehamilan, proses relaksasi ini memeberikan
keasempatan pada panggul untukmeningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan
proses persalinan, tulang public melunakmenyerupai tulang sendipanggul yang
tidak stabil, pada ibu hamil hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh
wanita secra bertahap mengalami perubhan karena janin membesar dalam abdomen
sehingga untuk mengkonpensai penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke
belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur dan
dapat menyebabkan nyeri punggung, sendi pada beberapa wanita.
Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan.
Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser
pusat daya berat kebelakang ke arah dua tungkai. Sendi sakroilliaka, sakrokoksigis
dan pubis akan meningkatkan mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh
hormonal. Mobilitas tersebut dapat
mengakibtakan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan
tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan
(Pantikawati, 2012).
7)
Sistem
Kardiovaskular
Selama kehamilan jumlah leukosit akan
meningkat yakni berkisar antara 5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat
persalinan dan masa nifas berkisar 14000-16000 penyebab peningkatan ini belum
diketahui. Respon yang sama diketahui terjadi selama dan setelah melakukan
latihan yang berat. Distribusi tipe sel juga kan mengalami perubahan. Pada
kehamilan, terutama trimester ke-3, terjadi peningkatan jumlah granulosit dan
limfosit dan secara bersamaan limfosit dan monosit(Pantikawati, 2012).
8)
Sistem Integumen
Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi
kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha
perubahan ini dikenal dengan striae gravidarum.
Pada mutipara selain striae kemerahan itu sering kali di temukan garis
berwarna perak berkilau yangmerupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Pada
kebanyakan perempuan kulit digaris pertengahan perut akan berubah menjadi hitam
kecoklatan yang di sebut dengan linea nigra. Kadang-kadang muncul dalam ukuran
yang variasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma
gravidarum, selain itu pada areola dan daerah genetalia juga akan terlihat
pigmentasi yang berlebihan.Pigmentasi yang berlebihan biasanya akan hilang setelah
persalinan
(Astuti, 2012).
d.
Perubahan Psikologis Wanita Hamil pada Trimester III
Menurut
Sulityawati (2012)wanita hamil pada trimester III, ibu
akan mengalami perubahan psikologis sebagai berikut:
1) Rasa
tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak menarik.
2) Merasa
tidak menyenankan ketika bayi tidak lahir tepat waktu.
3) Takut
akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khususnya
akan keselamatannya.
4) Khawatir
bayi akan dilahirkan dalam keadaan yang tidak normal, bermimpi yang
mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya.
5) Merasa
sedih karena akan terpisah dari bayinya.
6) Merasa
kehilangan perhatian.
7) Perasaan
mudah terluka (sensitif).
8) Libido
menurun.
e.
Kebutuhan
Dasar Wanita Hamil pada Trimester III
Menurut
Dewi,VNL dan Tri,S (2011)kebutuhan dasarwanita
hamil pada
trimester III
1) Oksigen
Berjalan-jalan
baik di lakukan di waktu pagi karenamengalami pertukaran udara yang sangat baik
sambilmenggerakkan otot-otot pada bagian tubuh yang dapat memperoleh sinar
matahari pagi (Prawirohardjo, 2011).
2) Nutrisi
Untuk mempersiapkan kelahiran,
maka yang harus dipersiapkan adalah energi yang mencukupi dalam kesiapan
persalinan. Bagi ibu yang memasuki trimester ini persiapkan dengan kebutuhan
kalori yang akan berperan dalam pertumbuhan jaringan janin dan plasentanya.
Anda dapat meningkatkan asupan kalori dari sereal, kentang, mentega, susu,
telur, alpukat, dan minyak nabati. Selain itu vitamin yang dibutuhkan adalah B6
untuk membantu metabolisme dalam pembentukan senyawa kimia yang diantarkan pada
sel saraf. Vitamin B1, B2 dan B3 dalam membantu enzim untuk mengatur
sistem pernapasan dan energi. Yodium tidak kalah penting dalam perkembangan di
masa ini untuk proses perkembangan janin dan meminimalisir kemungkinan
terhambatnya perkembangan otak dan tinggi badan. Peranan yang tidak kalah
penting adalah cairan dalam mengatur sel-sel baru, pengaturan suhu tubuh
dan proses metabolisme.
Calon ibu perlu mendapat
energi yang mencukupi terutama untuk persiapan melahirkan. Asupan nutrisi
berkualitas akan menjamin ibu tak mengalami kekurangan gizi. Pastikan kebutuhan
kalori terpenuhi dengan konsumsi karbohidrat dan lemak yang memadai. Misalnya,
karbohidrat didapat dari serelia (padi-padian) dan produk olahannya, kentang,
gula, kacang-kacangan, biji-bijian dan susu. Lemak didapat dari mentega, susu,
telur, daging berlemak, alpukat dan minyak nabati.
Pada kehamilan priode trimester ke
tiga ini, ibu hamil butuh bekal energi yang memadai. Selain untuk mengatasi
beban yang kian berat, juga sebagai cadangan energi untuk persalinan kelak.
Itulah sebabnya memenuhi nutrisi dan gizi seimbang tidak boleh dikesampingkan
oleh ibu, baik secara kualitas maupun kuantitas. Pertumbuhan otak janin akan
terjadi cepat sekali pada dua bulan terakhir menjelang persalinan ini. Karena
itu, jangan sampai kekurangan nutrisi.
Berikut ini daftar nutrisi yang
sebaiknya lebih diperhatikan pada kehamilan trimester ketiga ini, tentu tanpa
mengabaikan nutrisi pada zat gizi lainnya :
(1) Kalori
Kebutuhan
kalori ibu selama kehamilan adalah sekitar 70.000 -80.000 kilo kalori (kkal),
dengan pertambahan berat badan ibu yang mencapai 12,5 kg. Pertambahan kalori
ini pun diperlukan terutama pada 20 minggu kehamilan terakhir. Untuk itu,
tambahan kalori yang diperlukan ibu setiap hari adalah sekitar 285-300 kkal per
hari.
Tambahan
kalori ini diperlukan untuk pertumbuhan jaringan janin dan plasenta dan
menambah volume darah serta cairan amnion (ketuban). Selain itu, kalori juga
berguna sebagai cadangan ibu untuk keperluan melahirkan dan menyusui nanti.
(2) Vitamin B6
(Piridoksin)
Vitamin
ini dibutuhan untuk menjalankan lebih dari 100 reaksi kimia di dalam tubuh yang
melibatkan enzim. Selain membantu metabolisma asam amino, karbohidrat, lemak
dan pembentukan sel darah merah, juga berperan dalam pembentukan neurotransmitter
(senyawa kimia penghantar pesan antar sel saraf). Semakin berkembang otak
janin, semakin meningkat pula kemampuan untuk mengantarkan pesan. Angka
kecukupan vitamin B6 bagi ibu hamil adalah sekitar 2,2 miligram sehari.
(3) Yodium
Yodium
dibutuhkan sebagai pembentuk senyawa tiroksin yang berperan mengontrol setiap
metabolisma sel baru yang terbentuk. Bila kekurangan senyawa ini, akibatnya
proses perekembangan janin, termasuk otaknya terhambat dan terganggu. Janin
akan tumbuh kerdil. Sebaliknya, jika tiroksin berlebih, sel-sel baru akan
tumbuh secara berlebihan sehingga janin tumbuh melampaui ukuran normal.
Karenanya, cermati asupa yodium ke dalam tubuh saat hamil. Angka yang ideal
untuk konsumsi yodium adalah 175 mikrogram perhari.
(4) Tiamin (Vitamin B1), Riboflavin (B2) dan Niasin (B3)
Deretan
vitamin ini akan membantu enzim untuk mengatur metabolisma sistem pernafasan
dan energi. Ibu hamil dianjurkan untuk mengonsumsi Tiamin sekitar 1,2 miligram
per hari, Riboflavin sekitar 1,2 miligram perhari dan Niasin 11 miligram
perhari.
(5) Air
Kebutuhan
ibu hamil di trimester III ini bukan hanya dari makanan tapi juga dari cairan.
Ari sangat penting untuk pertubuhan sel-sel baru, mengatur suhu tubuh,
melarutkan danmengatur proses metabolisma zat-zat gizi, serta mempertahankan
volume darah yang meningkat selama masa kehamilan.
Jika
cukup mengonsumsi cairan, buang air besar akan lancar sehingga terhindar dari
sembelit serta risiko terkena infeksi saluran kemih. Sebaiknya minum 8
gelas air putih sehari. Selain air putih, bisa pula dibantu dengan jus buah,
makanan berkuah dan buah-buahan.
3)
Personal
Hygiene
a) Kebersihan
perlu dijaga untuk mencegah infeksi
b) Perawatan
payudara
c) Kebersihan
gigi dan mulut. Pemeriksaan dini ke dokter gigi dianjurkan untuk menjamin
pencernaan yang sempurna
d) Kebersihan
daerah genitalia perlu dijaga untuk mencegah keputihan terutama jika sering BAK.
4)
Pakaian
Perut ibu sudah membesar. Pada masa
ini ibu cenderung memikirkan proses kelahiran bayinya, pasti akan menyiapkan
pakaian bayi dan pakaian untuk dirinya saat menyusui nanti.
Pada
trimester ini, pakaian yang baik untuk digunakan oleh ibu hamil pada trimester
III. Hanya saja, pada trimester ini pakaian harus longgar, nyaman dan memiliki
kancing bagian dada untuk mempermudah pada saat menyusui nanti.
Selain baju,
Bra untuk menyusui juga dipersiapkan pada trimester ini. Bra yang baik
menjelang persalinan dan saat menyusui adalah Bra yang dapat dibuka dan ditutup
jika ingin menyusui bayinya.
5)
Eliminasi
Ibu hamil biasanya
mengalami obstipasi. Oleh karena itu, bidan perlu memberikan konseling mengenai pola makan
seperti memakan makanan yang berserat. Ibu hamil tidak dianjurkan untuk menahan
BAK karena rentan terjadinya infeksi. Untuk mengurangi frekuensi BAK malam hari
dianjurkan untuk minum lebih banyak pada siang hari, sedangkan pada malam hari
dikurangi agar frekuensi BAK yang sering tidak mengganggu istirahat pada malam
hari.
6)
Seksual
Trimester
ketiga minat
menurun lagi libido dapat turun kembali ketika kehamilan memasuki trimester
ketiga. Rasa nyaman sudah jauh berkurang. Pegel di punggung dan pinggul, tubuh
bertambah berat dengan cepat, nafas lebih sesak (karena besarnya janin mendesak
dada dan lambung), dan kembali merasa mual, itulah beberapa penyebab menurunnya
minat seksual. Tapi jika termasuk yang tidak mengalami penurunan libido di
trimester ketiga, itu adalah hal yang normal, apalagi jika termasuk yang
menikmati masa kehamilan.
7)
Aktifitas fisik
Dapat
seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15
menit tiap 2 jam. Jika duduk berbaring dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika
tingkat aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup.
Olahraga dapat ringan sampai sedang, sebaiknya dipertahankan jangan sampai
denyut nadi melebihi 140 kali per menit. Jika ada gangguan keluhan yang dapat
membahayakan (misalnya perdarahan per vaginam), maka aktifitas fisik harus
dihentikan.
8) Imunisasi
Imunisasi
yang dibutuhkan oleh ibu hamil yang terutama adalah tetanus toxoid. Imunisasi
lain diberikan sesuai indikasi
9) Persiapan Laktasi
Persiapan
laktasi merupakan sebuah proses panjang yang baru nyata dimulai sejak mulai
hamil. Sejak usia kehamilan tiga bulan, kolostrum sudah mulai terbentuk. Pada
trimester kedua, pembentukan kolostrum juga dirangsang oleh hormon dari
plasenta yang memperlancar pengeluaran ASI. Namun kolostrum yang terbentuk
belum keluar karena masih dihambat oleh hormon ekstrogen dan progesteron, yang
akan menurun pada saat bayi lahir dan plasenta lepas.
Persiapan
laktasi bagi ibu hamil harus diperhatikan untuk kesejahteraan bayi dan
perkembangannya, persiapan laktasi di mulai dengan memakan makanan yang banyak
mengandung protein dan karbohidrat yang dapat membentuk ASI baik bagi ibu
maupun bayinya dan ASI biasanya sudah keluar saat umur kehamilan 20-22 minggu.
10) Perawatan mammae dan
abdomen
Jika
terjadi papilla retraksi, dibiasakan papilla untuk ditarik secara manual dengan
pelan. Striae/hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu dikhawatirkan
berlebihan.
11) Persiapan persalinan dan kelahiran bayi
Pada waktu kursus ibu diterangkan apa yang terjadi
pada kehamilan yang sudah tua, kira-kira pada waktu dua minggu sebelum
persalinan. Pada waktu itu ibu akan merasa lebih mudah bernafas karena dasar
rahim agak menurun berhubung kepala janin pada kehamilan pertama mulai masuk dalam
pintu atas panggul. Ibu sering buang air kecil. Ibu merasa perut kadang-kadang
mengencang dan menegang.Pada waktu ini yang berperan adalah suami atau
keluarga, mempersiapkan barang-barang keperluan sebagai berikut:
a)
Pakaian bayi untuk bayi yang akan dilahirkan.
b)
Pakaian untuk ibu khususnya kain bulanan (cawat) yang dibuat dari bahan
yang dapat meresap.
c)
Alat-alat yang perlu dipersiapkan untuk menghadapi persalinan
d)
Persiapan alat-alat baik untuk kepeluan ibu maupun bayi pada masa
persalinan dan sesudahnya sangat penting. Terutama untuk menjamin kelancaran
proses persalinan dan nifas serta pemeliharaan bayi. Dalam melakukan persalinan
ini dapat secara bertahap, agar tidak terasa terlalu berat. Alat yang paling
pokok dan perlu waktu membuatnya disiapkan terlebih dahulu, kemudian menyusul
yang lainnya. Ada baiknya apabila ibu dapat membuat sendiri terutama pakaian
bayinya, agar merasa lebih puas dan dekat dengan bayinya. Sangat dianjurkan
persiapan telah lengkap pada usia kehamilan 8 bulan.
f. Ketidaknyamanan
Kehamilan
Menurut Dewi
(2011) ketidaknyamanan kehamilan trimester III yaitu
dari mulai umur kehamilan 28 minggu sampai 40 minggu. Ketidaknyamanan kehamilan
trimester III meliputi: peningkatan frekuensi berkemih/nokturia, konstipasi/
sembelit, edema, insomnia, nyeri pinggang, keringat berlebihan, dan sebagainya.
Adapun ketidaknyaman-ketidaknyaman yang bisa terjadi pada ibu hamil trimester
III adalah:
1) Konstipasi/ Sembelit
Konstipasi
atau sembelit
selama kehamila terjadi karena: Peningkatan hormone progesterone yang
menyebabkan relaksasi otot sehingga usus kurang efisien, konstipasi juga
dipengaruhi karena perubahan uterus yang semakin membesar, sehingga uterus
menekan daerah perut, dan penyebab lain konstipasi atau sembelit adalah karena
tablet besi (iron) yang diberikan oleh dokter/ bidan pada ibu hamil biasanya
menyebabkan konstipasi juga, selain itu tablet besi juga menyebabkan warna
feses (tinja) ibu hamil berwarna kehitam-hitaman tetapi tidak perlu
dikhawatirkan oleh ibu hamil karena perubahan warna feses karena pengaruh zat
besi ini adalah normal.Cara mengatasi konstipasi atau sembelit adalah
a) Minum
air putih yang cukup minimal 6-8 gelas/ hari.
b) Makanlah
makanan yang berserat tinggi seerti sayuran dan buah-buahan.
c) Lakukanlah
olahraga ringan secara teratur seperti berjalan (jogging).
d) Segera
konsultasikan ke dokter/ bidan apabila konstipasi atau sembelit tetap terjadi
setelah menjalankan cara-cara no. 1 sampai 3 diatas.
2) Edema/ Pembekakan
Edema
pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena
pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan
uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau
berdiri pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi terlentang. Pakaian
ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga
memperburuk masalah. Edema akibat kaki yang menggantung secara umum terlihat
pada area pergelangan kaki dan hal ini harus dibedakan dengan perbedaan edema
karena preeklamsia/eklamsia.
Cara penangaannya adalah sebagai berikut:
a) Hindari
menggunakan pakaian ketat
b) Elevasi
kaki secara teratur sepanjang hari
c) Posisi
menghadap kesamping saat berbaring
d) Penggunaan
penyokong atau korset pada abdomen maternal yang dapat melonggarkan vena-vena
panggul
3) Insomnia
Pada
ibu hamil, gangguan tidur umunya terjadi pada trimester I dan trimester III.
Pada trimester III gangguan ini terjadi karena ibu hamil sering kencing
(dibahas pada sub bahasan sebelumnya yaitu sering buang air kecil/nokturia),
gangguan ini juga disebabkan oleh rasa tidak nyaman yang dirasakan ibu hamil
seperti bertambahnya ukuran rahim yang mengganggu gerak ibu. Cara untuk
mengurangi gangguan insomnia
adalah :
a) Ibu
hamil diharapkan menghindari rokok dan minuman beralkohol. Selain membahayakan
janin, rokok dan alkohol juga membuat ibu hamil sulit tidur.
b) Ibu
hamil diharapkan menghindari kafein. Kafein dapat membuat seseorang susah tidur
dan membuat jantung berdebar. Selain, selain terdapat pada kopi, kafein juga
terdapat pada teh soda, dan cokelat.
c) Sejukkan
kamar tidur. Hentikan olahraga, setidaknya 3 atau 4 jam sebelum tidur Melakukan
latihan fisik atau berolahraga ringan selama hamil memang sangat baik untuk
menunjang kesehatan fisik dan mental ibu. Namun, jangan sampai karena
berolahraga, jangan sampai tubuh ibu tidak sempat untuk beristirahat cukup
setelah berolahraga.
d) Usahakan
tidur sebentar di siang hari.
Tidur di siang hari dapat membantu ibu mengusir rasa lelah. Sebaiknya tidur di
sing hari cukup dilakukan 30 sampai 60 menit saja. Jika ibu terlalu lama tidur
siang, bisa jadi ibu tidak dapat tidur di malam hari.
e) Buat
jadwal yang teratur. Mengatur waktu tidur dan bangun akan membantu ibu untuk
tidur dan bangun pada jam yang sama setiap harinya. Untuk mempermudah tertidur,
usahakan agar ibu tenang dan rileks.
f) Biasakan
tidur dalam posisi miring ke kiri mulai trimester pertama sampai akhir
kehamilan. Posisi tidur miring ke kiri juga akan membantu darah dan nutrisi
mengalirlancar ke janin dan rahim, serta membantu ginjal untuk sedikit
memperlambat produksi urine. Membiasakan tidur dalam posisi ini juga bermanfaat
untuk membantu ibu tidur lebih optimal ketika perut semakin membesar pada
trimester III.
g) Kurangi
minum pada malam hari. Sebaiknya ibu lebih banyak minum pada pagi dan siang
hari untuk mengurangi frekuensi buang air kecil pada malam hari yang berakibat
juga ibu sering kencing pada malam hari.
h) Minum
segelas susu hangat. Meminum segelas susu hangat akan membuat ibu hamil mudah
terlelap. Kandungan asam amino tryptophan yang terdapat dalam susu akan
meningkatkan kadar serotonin dalam otak dan membantu ibu hamil tidur. Susu juga
akan membangkitkan hormone melatonin dalam darah yang membuat seseorang menjadi
mudah mengantuk.
4) Nyeri
punggung
bawah (Nyeri pinggang)
Nyeri
punggung bawah (Nyeri pinggang) merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area
lumbosakral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring
pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat
gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya.
Perubahan-perubahan
ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar. Jika wanita tersebut tidak
memberi perhatian penuh terhadap postur tubuhnya maka ia akan berjalan dengan
ayunan tubuh kebelakang akibat peningkatan lordosis. Lengkung ini kemudian akan
meregangkan otot punggung dan menimbulkan rasa sakit atau nyeri. Masalah
memburuk apabila wanita hamil memiliki struktur otot abdomen yang lemah
sehingga gagal menopang berat rahim yang membesar. Tanpa sokongan, uterus akan
mengendur.
Kondisi
yang membuat lengkung punggung semakin memanjang. Kelemahan otot abdomen lebih
sering terjadi pada wanta grande multipara yang tidak pernah melakukan latihan
untuk memperoleh kembali struktur otot abdomen normal. Nyeri punggung juga bisa
disebabkan karena membungkuk yang berlebihan, berjalan tanpa istirahat, angkat
beban, hal ini diperparah apabila dilakukan dalam kondisi wanita hamil sedang
lelah. Mekanika tubuh yang tepat saat mengangkat beban sangat penting
diterapkan untuk menghindari peregangan otot tipe ini.Cara untuk mengatasi
ketidaknyamanan ini antara lain:
a) Postur
tubuh yang baik
b) Mekanik
tubuh yang tepat saat mengangkat beban
c) Hindari
membungkuk berlebihan, mengangkat beban, dan berjalan tanpa istirahat
d) Gunakan
sepatu bertumit rendah; sepatu tumit tinggi tidak stabil dan memperberat
masalah pada pusat gravitasi dan lordosis
e) Jika
masalah bertambah parah, pergunakan penyokong penyokong abdomen eksternal
dianjurkan (contoh korset maternal atau belly band yang elastic).
f) Kompres
hangat (jangan terlalu panas) pada punggung (contoh bantalan pemanas, mandi air
hangat, duduk di bawah siraman air hangat)
g) Kompres
es pada punggung
h) Pijatan/
usapan pada punggung
i)
Untuk istirahat atau
tidur; gunakan kasur yang menyokong atau gunakan bantal dibawah punggung untuk
meluruskan punggung dan meringankan tarikan dan regangan.
5) Kegerahan
Saat
hamil terjadi peningkatan aliran darah, agar penyuluhan zat-zat gizi yang
dibutuhkan untuk tumbuh kembang janin dapat berjalan lancer. Kondisi ini bisa
menyebabkan anda mudah merasa kepanasan atau kegerahan. Umumnya, keluhan ini
muncul saat kandungan mencapai 20 minggu atau saat aliran darah di dalam tubuh
mulai meningkat. Kegerahan disebabkan selain karena peningkatan kadar hormone
progesteron yang membuat pembuluh darah melebar dan aliran darah lebih meningkat,
bisa juga disebabkan metabolisme di tubuh yang makin meningkat makin tinggi
laju metabolisme, makan banyak pula kalori atau energy panas yang dihasilkan
atau dilepaskan.
Selain
itu, disebabkan juga karena proses bernapas dan berkeringat yang anda lakukan,
yang antara lain berfungsi membuang kelebihan panas di dalam tubuh ibu hamil.
Janin juga mengahasilkan panas di dalam tubuhnya, tetapi janin belum bisa
melakukan proses berkeringat dan bernapas maka kelebihan panas di dalam tubuh
janin di buang ke melalui tubuh ibu. Itu sebabnya, semakin bertambah usia janin
anda, panas yang dikeluarkan tubuhnya juga semakin banyak. Anda pun jadi mudah
kegerahan, serta akan lebih banyak mengelurakan keringat. Cara mengatasi
kegerahan yang dialami oleh ibu hamil adalah
a) Pakai
baju yang longgar dan nyaman.
b) Pilihlah
baju dari bahan yang mudah menyerap keringat seperti dari bahan katun.
c) Jaga
sirkulasi udara di dalam rumah agar tetap baik. Misalnya, dengan sering membuka
jendela atau pintu.
d) Hidari
tempat-tempat sempit yang membuat anda merasa pengap.
e) Sering-seringlah
berada di ruangan terbuka atau alam terbuka.
f) Perbanyak
minum cairan, baik air putih maupun jus buah segar untuk mengganti cairan tubuh
yang keluar dalam bentuk keringat.
6) Sering
Buang Air Kecil
Peningkatan
frekuensi berkemih atau sering buang air kecil disebabkan oleh tekanan uterus
karena turunnya bagian bawah janin sehingga kandung kemih tertekan dan
mengakibatkan frekuensi berkemih meningkat karena kapasitas kandung kemih
berkurang. Sebab lain adalah karena nocturia yang terjadinya aliran balik vena
dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada saat tidur
malam hari. Akibatnya adalah pola diurnal kebalikannya sehingga terjadi
peningkatan pengeluaran urin pada saat hamil tua. Cara mengurangi ketidaknyamanan
ini adalah sebagai berikut
a) Ibu
perlu penjelasan tentang kondisi yang dialaminya
b) Mengurangi
asupan cairan pada sore hari
7) Sesak
Napas
Penyebab saat bayi tumbuh, rahim
Anda menekan diafragma Anda, sehingga sulit untuk bernapas bebas.Progesteron,
salah satu hormon kehamilan, membuat Anda bernapas lebih dalam dan lebih
sering.Anemia (rendah jumlah sel darah merah).Cara mengatasinya adalah
a) Gunakan
bantal tambahan di malam hari.
b) Duduklah
ketika Anda merasa sesak napas. Berjongkok atau membungkuk dapat membantu
jika tidak ada kursi yang tersedia.Berpegang pada sesuatu untuk menenangkan
diri.
c) Untuk
bantuan sementara, letakkan lengan di atas kepala Anda.
d) Ketika
berbaring, berbaring miring
e) Ambil
vitamin prenatal atau pil besi, seperti yang ditentukan. Makan makanan
kaya zat besi seperti daging merah tanpa lemak, hati, kacang kering, dan gandum
atau roti diperkaya.
f) Anda
dapat bernapas lebih leluasa pada bulan terakhir kehamilan jika bayi turun
rendah di panggul Anda sebelum tenaga kerja.
g) Hubungi
dokter/bidan Anda jika sesak napas menjadi berat.
8) Edema
(Pembengkakan)
Selama
kehamilan, tubuh Anda mempertahankan air, yang dapat menyebabkan pembengkakan
(edema).Hal ini biasanya terjadi pada kaki dan pergelangan kaki, tapi
kadang-kadang tangan, lengan, dan wajah. Anda mungkin mengalami
pembengkakan saat cuaca panas, setelah Anda telah berdiri untuk waktu yang
lama, atau setelah makan sangat makanan asin. Pembengkakan ini biasa terjadi
ketika bepergian jarak jauh dalam, mobil bus pesawat, atau kereta.Sebagian
besar pembengkakan bukanlah tanda dari masalah medis serius. Cara mengatasinya adalah
a) Letakkan
kaki Anda (sangga menggunakan kursi pendek) bila memungkinkan.
b) Beristirahat
miring Anda membantu cairan bergerak melalui ginjal.
c) Kurangi
konsumsi garam yang ber;lebihan
d) Pastikan
untuk minum 8-10 gelas cairan sehari.
e) Lepaskan
cincin anda jika mereka tampaknya akan semakin ketat.
f) Laporkan
setiap bengkak tiba-tiba wajah atau tangan untuk dokter Anda.
g. Tanda Bahaya
Kehamilan
Menurut
Dewi,VNL dan Tri.S (2011) tanda bahaya kehamilan,
adalah sebagai berikut:
1) Perdarahan
per vaginam
a)
Perdarahan pada awal
masa kehamilan
Yaitu
perdarahan yang terjadi pada masa kehamilan kurang dari 22 minggu. Perdarahan
semacam ini perlu dicurigai terjadinya abortus, kehamilan ektopik, atau
kehamilan mola.
b) Perdarahan
pada masa kehamilan lanjut
Yaitu
perdarahan yang terjadi pada kehamilan 22 minggu sampai sebelum persalinan.
Perdarahan tidak normal bila keluar darah merah segar kehitaman dengan bekuan,
perdarahan banyak kadang-kadang/tidak terus-menerus, perdarahan disertai rasa
nyeri. Perdarahan semacam ini bisa berarti plasenta previa, solusio plasenta,
dan ruptur uteri. Selain itu, perlu dicurigai adanya gangguan pembekuan darah.
2) Sakit
kepala yang hebat
Sakit
kepala yang hebat dapat terjadi selama
kehamilan dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam
kehamilan. Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah jika sakit kepala
menetap dan tidak hilang dengan istirahat.
3) Masalah
penglihatan/pandangan kabur
Penglihatan
ibu dapat berubah dalam kehamilan. Masalah visual mengancam jiwa adalah
perubahan visual yang mendadak, misalnya penglihatan kabur atau berbayang,
melihat bintik-bintik dan
berkunang-kunang. Hal ini disebabkan adanya perubahan peredaran darah dalam
pusat penglihatan di korteks serebri atau di dalam retina (edema retina dan
spasme pembuluh darah).
4) Bengkak
pada muka dan tangan
Edema
adalah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh dan
biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki,
jari tangan, dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada
kehamilan biasa sehingga tidak seberapa penting untuk penentuan diagnosis
preeklamsia. Bengkak dapat menunjukkan adanya masalah serius apabila disertai dengan
keluhan fisik lainnya, seperti: sakit kepala yang hebat, pandangan mata kabur,
dan lain-lain.
5) Nyeri
perut yang hebat
Nyeri
abdomen yang mungkin menunjukkan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah
nyeri yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa
berarti apendisitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang panggul,
persalinan preterm, gastritis, abrupsio plasenta, infeksi saluran kemih, atau
infeksi lain.
6) Gerakan
bayi berkurang
Gerakan
janin tersebut dipengaruhi oleh berbagai hal yaitu umur kehamilan, transport
glukosa, stimulus pada suara, kebiasaan janin, dan penggunaan obat-obatan oleh
ibu hamil. Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling
sedikit 3 kali dalam periode 3 jam.
h. Standar Pelayanan
ANC
Dalam melaksanakan pelayanan ANC, ada 14 standar pelayanan
yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 14 T.
Apabila suatu daerah tidak bisa melaksanakan 14 T sesuai kebijakan dapat
dilakukan standar minimal pelayanan ANC yaitu 10T (Prawihardjo, 2012).
1) Pelayanan
atau asuhan standar minimal 10T adalah sebagai berikut (Depkes RI, 2009) :
a) Timbang
berat badan dan ukur tinggi badan
b) Pemeriksaan
tekanan darah
c) Nilai
status gizi (ukur lingkar lengan atas)
d) Pemeriksaan
puncak rahim (tinggi fundus uteri)
e) Tentukan
presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
f) Skrining
status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan.
g) Pemberian
Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
h) Test
laboratorium (rutin dan khusus)
i)
Tatalaksana kasus
j)
Temu wicara
(konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
serta KB paska persalinan
2) Pelayanan/Asuhan
Standar Minimal Asuhan Kehamilan termasuk dalam "14T"
a) Ukur
Berat badan dan Tinggi Badan
Dalam
keadaan normal kenaikan berat badan ibu dari sebelum hamil dihitung dari TM
I sampai TM III yang berkisar anatar 9-13,9 kg dan kenaikan berat badan setiap
minggu yang tergolong normal adalah 0,4 - 0,5 kg tiap minggu mulai TM II.
Pengukuran tinggi badan ibu hamil dilakukan untuk mendeteksi faktor resiko
terhadap kehamilan yang sering berhubungan dengan keadaan rongga panggul.
b) Ukur
Tekanan Darah
Tekanan
darah yang normal 110/80 - 140/90 mmHg, bila melebihi 140/90 mmHg perlu
diwaspadai adanya Preeklampsi.
c) Ukur
Tinggi Fundus Uteri
Tujuan
pemeriksaan TFU menggunakan tehnik Mc. Donald adalah menentukan umur kehamilan
berdasarkan minggudan hasilnya bisa di bandingkan dengan hasil anamnesis hari
pertama haid terakhir (HPHT) dan kapan gerakan janin mulai dirasakan.TFU yang
normal harus sama dengan UK dalam minggu yang dicantumkan dalam HPHT.
Tabel 2.1 Umur Kehamilan (Menggunakan Jari-jari)
No
|
Uraian
|
Minggu
|
TFU
|
1
|
Sebelum bulan ke-2
|
Belum dapat diraba dari luar
|
|
2
|
Akhir bulan ke-3
|
12 minggu
|
1-2 jari atas simpisis
|
3
|
Akhir bulan ke-4
|
16 minggu
|
Pertengahan antara simpisis-pusat
|
4
|
Akhir bulan ke-5
|
20 minggu
|
3 jari bawah pusat
|
5
|
Akhir bulan ke-6
|
24 minggu
|
Setinggi pusat
|
6
|
Akhir bulan ke-7
|
28 minggu
|
3 jari atas pusat
|
7
|
Akhir bulan ke-8
|
32 minggu
|
Pertengahanpusat-proc. Xyphodeus
|
8
|
Akhir bulan ke-9
|
36 minggu
|
Arcus costarum/ 1 jari dibawah px
|
9
|
Akhir bulan ke-10
|
40 minggu
|
Pertengahan Px- pusat
|
Sumber:
Asuhan Kebidanan Kehamilan, 2012
Gambar 2.1 Umur Kehamilan
Tabel 2.2 Umur Kehamilan (Menggunakan Medline/ Pita)
NO
|
Tinggi
Fundus Uteri (Cm)
|
Minggu
|
1
|
12 cm
|
12
|
2
|
16 cm
|
16
|
3
|
20 cm
|
20
|
4
|
24 cm
|
24
|
5
|
28 cm
|
28
|
6
|
32 cm
|
32
|
7
|
36 cm
|
36
|
8
|
40 cm
|
40
|
Sumber: Prawirohardjo,
2012
Tabel 2.3 Bentuk Uterus Berdasarkan Usia Kehamilannya
No
|
Usia Kehamilan
|
Bentuk
dan Konsistensi Uterus
|
1
|
Bulan pertama
|
Seperti buah alpukat.
Itsmus
rahim menjadi hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa
lunak, keadaan ini yang disebut dengan tanda hegar
|
2
|
2 bulan
|
Sebesar telur bebek
|
3
|
3 bulan
|
Sebesar telur angsa
|
4
|
4 bulan
|
Berbentuk bulat
|
5
|
5 bulan
|
Rahim
teraba seperti berisi cairan ketuban. Rahim terasa tipis, itulah sebabnya
mengapa bagian-bagian janin ini dapat dirasakan melalui perabaan dinding
perut
|
Sumber: Prawirohardjo,
2012
d) Pemberian
Tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan
Tablet besi yang diberikan mengandung
FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 0,25 mg.Program tersebut bertujuan
mencegah dan menangani masalah anemia pada ibu hamil. Jika dikonsumsi selama
90 hari maka total zat besi yang diabsropsi adalah sebesar 720 mg dan 180 mg
dari konsumsi harian ibu.
Kebutuhan zat besi pada ibu hamil berbeda pada setiap umur kehamilannya, pada
trimester I naik dari 0,8 mg/hari, menjadi 6,3 mg/hari pada trimester III.
Untuk itu pemberian suplemen Fe disesuaikan dengan usia kehamilan atau
kebutuhan zat besi tiap semester, yaitu sebagai berikut :
(1) Trimester I
: kebutuhan zat besi ±1 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari) ditambah 30-40
mg untuk kebutuhan janin dan sel darah merah.
(2) Trimester II
: kebutuhan zat besi ±5 mg/hari, (kehilangan basal 0,8 mg/hari) ditambah
kebutuhan sel darah merah 300 mg dan conceptus 115 mg.
(3) Trimester
III : kebutuhan zat besi 5 mg/hari, ditambah kebutuhan sel darah merah 150 mg
dan conceptus 223 mg.
Saat terbaik
mengkonsumsi suplement Fe adalah sejak trimester 2 selama 90 hari kedepan.
Pemberian preparat Fe sebesar 60 mg selama 30 hari dapat menaikan kadar Hb
sebanyak 1gr%. (Jurnal Is Susiloningtyas, 2012)
e) Pemberian
Imunisasi TT
Imunisasi
Tetanus Toxoidharus segera di berikan
pada saat seorang wanita hamil melakukan kunjungan yang pertama dan dilakukan
pada minggu ke-4. Imunisasi TT sebaiknya diberikan sebelum kehamilan 8 bulan
untuk mendapatkan imunisasi TT lengkap TT 1 dapat diberikan sejak diketahui
positif hamil dimana biasanya diberikan pada kunjungan pertama ibu hamil ke sarana
kesehatan (Depkes RI, 2009).
Tabel 2.4 Interval dan Lama
Perlindungan Tetanus Toxoid
Imunisasi TT
|
Selang Waktu Minimal Pemberian Imunisasi TT
|
Lama
Perlindungan
|
TT1
|
-
|
Langkah awal
pembentukan kekebalan tubuh terhadap penyakit Tetanus
|
TT2
|
1 bulan setelah TT1
|
3 Tahun
|
TT3
|
6 bulan setelah TT2
|
6 Tahun
|
TT4
|
12 Bulan setelah TT3
|
10 Tahun
|
TT5
|
12Bulan setelah TT4
|
Seumur hidup
|
Sumber: Asuhan
Kebidanan Kehamilan, 2012
f) Pemeriksaan
Hb
Pemeriksaan Hb pada ibu hamil harus dilakukan
pada kunjungan pertama dan minggu ke 28. bila kadar Hb < 11 gr% Bumil
dinyatakan Anemia, maka harus diberi suplemen 60 mg Fe dan 0,5 mg As. Folat
hingga Hb menjadi 11 gr% atau lebih.
g) Pemeriksaan
VDRL (Veneral Disease Research Lab.)
Pemeriksaan dilakukan
pada saat Bumil datang pertama kali daambil spesimen darah vena kurang lebih 2
cc. apabila hasil test positif maka dilakukan pengobatan dan rujukan.
h) Pemeriksaan
Protein Urine
Dilakukan untuk
mengetahui apakah pada urine mengandung protein atau tidak untuk mendeteksi
gejala Preeklampsi.
i)
Pemeriksaan Urine
Reduksi
Untuk ibu hamil dengan riwayat DM.
bila hasil positif maka perlu diikuti pemeriksaan gula darah untuk memastikan
adanya DMG.
j)
Perawatan Payudara
Senam payudara atau
perawatan payudara untuk ibu
hamil, dilakukan 2 kali sehari sebelum mandi dimulai
pada usia kehamilan 6 Minggu.
k) Senam
Hamil
Senam
hamil bertujuan untuk mempersiapkan dan melatih otot-otot sehingga dapat
dimanfaatkan untuk berfungsi secara optimal dalam persalinan normal. Melakukan
senam hamil, dapat dimulai pada usia kehamilan 28 minggu. Anjuran senam hamil
terutama ditujukan pada ibu hamil dengan kondisi normal, atau dengan kata lain
tidak terdapat keadaan-keadaan yang mengandung resiko baik bagi ibu maupun
janin, misalnya perdarahan, pre-eklamsi berat, penyakit jantung, kelainan
letak, panggul sempit, dan lain-lain (Manuaba, 2010).
l)
Pemberian Obat Malaria
Diberikan kepada Ibu
hamil pendatang dari daerah malaria juga kepada bumil dengan gejala malaria
yakni panas tinggi disertai mengigil dan hasil apusan darah yang positif.
m) Pemberian
Kapsul Minyak Yodium
Diberikan pada kasus
gangguan akibat kekurangan Yodium di daerah endemis yang dapat berefek buruk
terhadap tumbuh
kembang manusia.
n) Temu
wicara/ konseling
Termasuk perencanaan persalinan dan pencegahan
komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.
i.
Tujuan ANC
Ante Natal Care merupakan cara penting untuk
memonitoring dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan
kehamilan normal, ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter
sedini mungkin semenjak ibu hamil merasa dirinya hamil untuk mendapatkan
pelayanan dan asuhan antenatal (Prawirohardjo, 2010).
Tujuan
ANC yaitu memantau
kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi,
meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial ibu,
mengenal secara dini adanya ketidak normalan dan komplikasi yang mungkin
terjadi selama hamil, mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan
selamat ibu dan bayinya dengan trauma seminimal mungkin. Mempersiapkan Ibu agar
masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif. Mempersiapkan peran ibu
dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara
optimal.
j.
Kunjungan ANC
Wanita
hamil sebaiknya melakukan minimal 4 kali kunjungan antenatal selama kehamilan.
Pada Trimester I sebanyak 1 kali kunjungan, pada Trimester II sebanyak 1 kali
kunjungan dan Trimester III sebanyak 2 kali kunjungan. Kunjungan 36 minggu sampai lahir dilakukan untuk mengenali kelainan letak dan presentasi,
memantapkan rencana persalinan dan mengenali tanda – tanda persalinan.
Menurut
Permenkes RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 Bab III mengenai
Penyelenggaraan Praktik Kebidanan pasal 10 ayat 2 (a) Pelayanan kesehatan ibu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan konseling pada masa pra
kehamilan, ayat (2b) pelayanan antenatal pada kehamilan normal dan ayat (2f)
pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan. Pada pasal 10 ayat (3d)
Bidan dalam memberikan pelayanan berwenang dalam pemberian tablet Fe pada ibu
hamil, ayat (3h) penyuluhan dan konseling dan ayat (3i) bimbingan pada kelompok ibu hamil.
k.
Faktor
Resiko Kehamilan
1) Definisi
Cara
untuk mendeteksi dini kehamilan berisiko menggunakan skorPoedji Rochjati.
Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi menjaditiga kelompok yaitu :
a) Kehamilan
Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2.
b) Kehamilan
Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6 – 10.
c) Kehamilan
Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor ≥12.
2) Tujuan
a) Melakukan
pengelompokan sesuai dengan risiko kehamilannya, dan mempersiapkan tempat
persalinan yang aman sesuai dengan kebutuhannya.
b) Melakukan
pemberdayaan terhadap ibu hamil, suami, maupun keluarga agar mempersiapkan
mental, biaya untuk rujukan terencana.
3)
Cara
Pemberian Skor
a) Kondisi
ibu hamil umur, paritas dan faktor risiko diberi nilai 2,4,dan 8.
b) Pada
umur dan paritas diberi skor 2 sebagai skor awal.
c) Tiap
faktor risiko memiliki skor 4 kecuali pada letak sungsang,luka bekas sesar,
letak lintang, perdarahan antepartum, danpreeklamsia berat/eklamsia diberi skor
8.
Tabel 2.5
Kartu Skor Poedji Rochjati
I
|
II
|
III
|
IV
|
||||
KEL.
F.R.
|
No
|
Masalah/Faktor Resiko
|
Skor
|
Tribulan
|
|||
Skor awal ibu hamil
|
2
|
I
|
II
|
III.1
|
III.2
|
||
I
|
1
|
Terlalu muda, hamil ≤16 th
|
4
|
||||
2
|
Terlalu tua hamil ≥ 35 th
Hamil pertama terlalu lambat (≥
4 th)
|
4
|
|||||
3
|
Anak terkecil ≥ 10 th atau
lebih
|
4
|
|||||
4
|
Anak terkecil ≤ 2 th
|
4
|
|||||
5
|
Punya anak 4 atau lebih
|
4
|
|||||
6
|
Hamil pada umur ≥ 35 th
|
4
|
|||||
7
|
Tinggi badan ≤ 145 cm
|
4
|
|||||
8
|
Pernah gagal hamil
|
4
|
|||||
9
|
Pernah melahirkan dengan tindakan :
|
||||||
a. Tarikan
tang/vakum
|
4
|
||||||
b. Manual
plasenta
|
4
|
||||||
c. Diberi
infus/transfusi
|
4
|
||||||
10
|
Pernah operasi caesar
|
||||||
II
|
11
|
Penyakit pada ibu hamil :
|
|||||
a. Kurang
darah
|
4
|
||||||
b. Malaria
|
4
|
||||||
c. Tuberkulosa
paru
|
4
|
||||||
d. Payah
jantung
|
4
|
||||||
e. Diabetes
|
4
|
||||||
f. Penyakit
menular seks
|
4
|
||||||
12
|
Bengkak pada muka/tungkai dan tekanan darah tinggi
|
4
|
|||||
13
|
Hamil kembar 2 / lebih
|
4
|
|||||
14
|
Hamil kembar air (Hydramnion)
|
4
|
|||||
15
|
Bayi mati dalam kandungan
|
4
|
|||||
16
|
Kehamilan lebih bulan
|
4
|
|||||
17
|
Letak sungsang
|
8
|
|||||
18
|
Letak lintang
|
8
|
|||||
III
|
19
|
Perdarahan dalam kehamilan ini
|
8
|
||||
20
|
Preeklampsia berat/kejang
|
8
|
|||||
JUMLAH
SKOR
|
|||||||
Sumber: Skrining
Antenatal Pada Ibu Hamil, 2012
BAB II
TINJAUAN KASUS
7 LANGKAH VARNEY
BAB III
PENUTUP
A. Pembahasan
Setelah
penulis melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif pada Ny. D di Rumah
Sakit sesuai
dengan teori yang ada dan telah menggunakan pendekatan manajemen kebidanan
menurut 7 langkah Varney, dapat ditarik kesimpulan bahwa
pentingnya asuhan kebidanan yang
diberikan bidan terhadap ibu. Pembahasan ini dimaksudkan supaya bisa diambil
suatu kesimpulan dan pemecahan masalah dari kesenjangan yang ada, sehingga
dapat digunakan sebagai tindak lanjut, dalam penerapan asuhan kebidanan yang
efektif dan efesien.
1.
Pengkajian
Pada langkah ini bidan mengumpulkan
semua informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien, untuk memperoleh data. Berisi tanggal pengkajian, waktu
pengkajian, dan nama pengkaji. Pengkajian terdiri dari data subyektif dan data
obyektif (Varney, 2008).
Kunjungan ANC menurut (Prawirohardjo, 2010) adalah kunjungan 36 minggu sampai lahir dilakukan untuk mengenali kelainan letak dan presentasi,
memantapkan rencana persalinan dan mengenali tanda – tanda persalinan.
Sedangkan pada data
subyektif Ny. D mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran, ibu mengatakan usianya 20tahun, ibu mengatakan HPHT pada
tanggal 30 Juni 2015, alasan kunjungan saat ini ingin
memeriksakan kehamilannya dan mengeluh kencang-kencang serta keluar lendir
darah. Data objektif didapatkan hasil pemeriksaan fisik keadaan umum baik,
kesadaran compos mentis, TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, T:
36,50C, berat badan naik dari 44 kg menjadi 51 kg, muka tidak pucat,
mata tidak tampak cekung, conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, mukosa
mulut basah, turgor kulit kembali dalam waktu 2 detik. Pemeriksaan
penunjang hanya di lakukan USG K/ T/ DJJ (+)/ ♀/ 2600 gram BPD/ FL 39 - 40
corpus anterior/ gr II/ ket cukup, umur kehamilan 39 - 40 minggu.
Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan
antara teori dan kasus yang ada dilahan.
2.
Interpretasi
Data
Data yang diperoleh
dikumpulkan diinterpretasikan menurut diagnose kebidanan, masalah dan
kebutuhan. Pada kasus ini dapat ditegakkan diagnose kebidanan yaitu Ny. D G1P0A0
umur 20 tahun, hamil 39 minggu 6 hari janin tunggal hidup intrauterin, masalah
ibu tidak ada, kebutuhan dengan membina hubungan baik dengan ibu, memberitahu
hasil pemeriksaan, memberikan KIE tentang tanda bahaya, tanda persalinan,
persiapan persalinan, tempat bersalin, ASI eksklusif, dan KB pascasalin.
Pada langkah ini
penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan kasus yang ada dilahan.
3.
Diagnosa
Potensial
Pada langkah ini
mengidentifikasi masalah potensial atau diagnose potensial berdasarkan
diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi,
bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut
untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah
potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah
atau diagnosa potesial tidak terjadi (Varney, 2008).
Dalam kasus ibu
hamil fisiologi trimester III yang ditemukan di Poliklinik dan VK, ini
tidak dilakukan tindakan karena tidak ada diagnose potensial.
Pada langkah ini
penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan kasus yang ada dilahan.
4.
Antisipasi
dan Tindakan Segera
Mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan/untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan.
Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan
prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan
terus-menerus.Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan
tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi
kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga
harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera ditangani baik ibu
maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan
secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan. (Varney, 2008)
Pada langkah antisipasi Ny.
D tidak ada dilakukan antisipasi yang membutuhkan tindakan khusus atau kolaborasi
dengan dr. Sp.OG.
Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan
kasus yang ada dilahan.
5.
Rencana
Asuhan
Rencana asuhan merupakan kelanjutan, manajemen
terhadap diagnose masalah, yang telah diidentifikasi dan informasi yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.Dalam melaksanakan
pelayanan ANC, ada 14 standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau
tenaga kesehatan yang dikenal dengan 14 T. Apabila suatu daerah tidak bisa
melaksanakan 14 T sesuai kebijakan dapat dilakukan standar minimal pelayanan
ANC yaitu 10T (Prawihardjo, 2012). Pelayanan/Asuhan
Standar Minimal Asuhan Kehamilan termasuk dalam "14T" yakni;
a.
Ukur Berat badan dan Tinggi Badan
b.
Ukur Tekanan Darah
c.
Ukur Tinggi Fundus Uteri
d. Pemberian
Tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan
e. Pemberian
Imunisasi TT
f.
Pemeriksaan Hb
g. Pemeriksaan
VDRL (Veneral Disease Research Lab.)
h. Pemeriksaan
Protein Urine
i.
Pemeriksaan Urine Reduksi
j.
Perawatan Payudara
k. Senam
Hamil
l.
Pemberian Obat Malaria
m. Pemberian
Kapsul Minyak Yodium
n. Temu
wicara/ konseling
Rencana
asuhan yang diberikan pada kasus ini adalah asuhan yang diberikan di Poliklinik
yakni bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga, jelaskan hasil pemeriksaan,
memberikan KIE tentang tanda bahaya, tanda persalinan, persiapan persalinan,
tempat bersalin, ASI ekslusif, dan KB pascasalin.
Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan
kasus yang ada dilahan.
6.
Penatalaksanaan
Pelaksanaan dilakukan dengan efisien dan aman sesuai
dengan rencana asuhan yang telah disusun. Pelaksanaan ini bisa dilakukan
seluruhnya oleh bidan atau sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim
kesehatan lainnya (Varney, 2008)
Pada kasus
pelaksanaan asuhan yang diberikan adalah asuhan yang diberikan
di Poliklinik yakni membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga dengan
bersikap ramah dan sopan, menjelaskan hasil pemeriksaan ibu bahwa ibu sekarang
memasuki salah satu tanda-tanda bersalin, memberikan KIE, dan menganjurkan ibu
untuk kembali lagi sore hari jika mules bertambah/ keluar lendir darah semakin
banyak. KIE yang diberikan berupa:
a. Tanda
bahaya yakni sakit kepala yang hebat, gerakan janin berkurang, nyeri perut yang
hebat, perdarahan jalan lahir, serta kejang
b. Tanda-tanda
persalinan yakni rasa sakit/ mules diperut hingga menjalar ke bagian bawah
sampai pinggang, adanya pengeluaran darah pervaginam, ibu merasa sakit pada
punggung dan nyeri, kadang dijumpai pengeluaran air ketuban,
c. Persiapan
persalinan yakni pakaian bayi, pakaian khusus ibu, dan alat-alat baik untuk
keperluan ibu maupun bayi
d. Tempat
bersalin dianjurkan ibu bersalin di BPM, RS, Klinik Bersalin, atau di Praktik
Dokter Sp.OG
e. ASI
ekslusif diberikan sejak bayi umur 0-6 bulan hanya ASI saja
f. KB
pascasalin menganjurkan ibu menggunakan KB yang berjangka waktu panjang
Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan
kasus yang ada dilahan.
7.
Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian tentang keberhasilan
dan keefektifan asuhan kebidanan yang telah diberikan. Evaluasi
didokumentasikan dalambentuk SOAP (Varney, 2008).
Pada kasus ini didapatkan
hasil terbinanya hubungan baik antara ibu, ibu mengerti tentang hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
vital sgin: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan dalam batas normal, mata
tidak tampak cekung, conjungtiva merah, sclera putih, mukosa mulut tampak
basah, lidah bersih, ibu mengerti dengan KIE yang diberikan, dan ibu bersedia
untuk kembali sore hari jika mules bertambah/ keluar lendir darah semakin
banyak.
Pada langkah ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan
kasus yang ada dilahan.
8.
Kesimpulan
Dari langkah 1-7 dalam asuhan kebidanan yang diberikan
pada Ny.D dapat disimpulkan bahwa pasien datang dengan keluhan kencang-kencang serta keluar lendir darah, kemudian telah di lakukan pemeriksaan didapatkan hasil keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD: 120/80
mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,50C, berat badan naik
dari 44 kg menjadi 51 kg, muka tidak pucat, mata tidak tampak cekung,
conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik, mukosa mulut basah, turgor kulit
kembali dalam waktu 2 detik. Pemeriksaan penunjang hanya di
lakukan USG K/ T/ DJJ (+)/ ♀/ 2600 gram BPD/ FL 39 - 40 corpus anterior/ gr II/
ket cukup, umur kehamilan 39-40 minggu. Diinterpretasikan menurut diagnosa kebidanan, masalah dan kebutuhan. Pada
kasus ini ditegakkan diagnosa kebidanan yaitu
G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari
janin tunggal hidup intrauterin, masalah ibu tidak ada, kebutuhan dengan membina hubungan baik
dengan ibu, memberitahu hasil pemeriksaan, memberikan KIE tentang tanda bahaya,
tanda persalinan, persiapan persalinan, tempat bersalin, ASI eksklusif, dan KB
pascasalin. Diagnosa potensial
dalam kasus ini tidak ada. Pada
langkah antisipasi Ny. D tidak ada dilakukan antisipasi yang membutuhkan
tindakan khusus atau kolaborasi dengan dr. Sp.OG. Rencana asuhan yang diberikan pada kasus
ini adalah asuhan yang diberikan di Poliklinik yakni bina hubungan baik dengan
ibu dan keluarga, jelaskan hasil pemeriksaan, memberikan KIE tentang tanda
bahaya, tanda persalinan, persiapan persalinan, tempat bersalin, ASI ekslusif,
dan KB pascasalin. Penatalaksanaan
dilakukan dengan efesien dan aman sesuai dengan rencana asuhan. Evaluasi pada kasus ini didapatkan hasil terbinanya
hubungan baik antara ibu, ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, vital sgin: tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan dalam batas normal, mata tidak tampak cekung,
conjungtiva merah, sclera putih, mukosa mulut tampak basah, lidah bersih, ibu
mengerti dengan KIE yang diberikan, dan ibu bersedia untuk kembali sore hari
jika mules bertambah/ keluar lendir darah semakin banyak.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan
maka penulis dapat memberikan saran, bagi:
1.
Bagi Institusi
a.
Rumah Sakit
Diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dapat diwujudkan melalui
peningkatan keterampilan dan motivasi kerja staf, dokter, perawat dan bidan,
yang memberikan kepuasan pada pasien, kemudian mempertahankan kenyamanan pasien
rawat inap, keramahan dalam melayani pasien serta kedisiplinan dalam bekerja. Karena
baik buruknya citra rumah sakit sebagian besar dipengaruhi oleh sikap dan
perilaku petugas kesehatan dalam melayani kebutuhan pasien dankeluarga.
b.
Pendidikan
Diharapkan
agar institusi pendidikan lebih meningkatkan atau menambah referensi, sehingga
membantu penulis yang akan mengambil kasus yang sama.
2.
Bagi Bidan
Diharapkan bidan dapat meningkatkan kualitas, dan
berkenan mengikuti seminar-seminar tentang pelayanan ANC yang komprehensif.
3.
Bagi Klien
Diharapkan kepada klien Ny. D G1P0A0
untuk mengetahui tanda-tanda persalinan, dan lebih sering untuk memeriksakan
diri ke tenaga kesehatan terdekat atau di bidan/ dokter.
Astuti, S. 2012. Asuhan Kebidanan
I (Kehamilan). Yogyakarta
Depkes RI. 2009. Sistem Kesehatan Nasional.
Jakarta
Dewi,
VNL dan Tri S.2011. Asuhan Kebidanan pada
Ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Manuaba, Ida A.C, Manuaba Ida B.G.F, Manuaba Ida B.G. 2008. Buku Ajar Patologi Obstetri untuk
Mahasiswa Kebidanan/ Penulis. Jakarta: EGC.
Manuaba,
IBG, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan
Penyakit Kandungan Dan KB. Jakarta: EGC.
PantiawatiIka, Saryono. 2012. Asuhan Kebidanan I (Kehamilan). Yogyakarta: Nuha Medika
Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan.
Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Prawirohardjo, Sarwono, 2011. IlmuKebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo
Sulistyawati,
Ari. 2012.
Asuhan Kebidanan pada Masa Kehamilan. Jakarta: Salemba Medika.
Sulistyawati,
Ari. 2009.
Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas.Yogyakarta:
Andi Offset.
Susiloningtyas, Is. 2012. Staf Pengajar Prodi D-III Kebidanan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Islam Sultan Agung Semarang. Jurnal Majalah Ilmiah Sultan Agung Juni – Agustus 2012 Vol 50, No 128. Pemberian Zat Besi (Fe)
dalam Kehamilan. Tersedia dalam http://jurnal.unissula.ac.id
Varney,
Helen. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Edisi 4 Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar