DASAR TEORI PRE EKLAMSI

DASAR TEORI

PRE EKLAMSI

A.    Pengertian Pre Eklampsia

Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Pre-eklampsia adalah salah satu ka­sus gangguan kehamilan yang bisa menjadi penyebab kematian ibu.

Ke­lainan ini terjadi selama masa kelamilan, persalinan, dan masa nifas yang akan berdampak pa­da ibu dan bayi. Kasus pre-eklampsia dan eklampsia terjadi pada 6-8% wanita hamil di Indonesia. Hipertensi (tekanan darah tinggi) di dalam kehamilan terbagi atas pre-eklampsia ringan, pre-eklampsia berat, eklampsia, serta superimposed hipertensi (ibu hamil yang sebelum kehamilannya sudah memiliki hipertensi dan hipertensi berlanjut selama kehamilan). Tanda dan gejala yang terjadi serta tatalaksana yang dilakukan masing-masing penyakit di atas tidak sama.

B.     Pembagian Pre-Eklampsia

1.      Pre-Eklampsia Ringan

a.       Tanda dan gejala

1)      Kenaikan tekanan darah sistole 140 mmHg sampai kurang dari 160 mmHg; diastole 90 mmHg sampai kurang dari 110 mmHg.

2)      Proteinuria : didapatkannya protein di dalam pemeriksaan urin.

3)      Edema (penimbunan cairan) pada betis, perut, punggung, wajah atau tangan.

b.      Tatalaksana pre eklampsia ringan

1)      Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)

a)      Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan perawatan sesuai keinginannya

b)      Makanan dan nutrisi seperti biasa, tidak perlu diet khusus

c)      Vitamin

d)     Tidak perlu pengurangan konsumsi garam

e)      Tidak perlu pemberian antihipertensi

f)       Kunjungan ke rumah sakit setiap minggu

2)      Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)

a)      Pre eklampsia ringan dirawat inap apabila mengalami hipertensi yang menetap selama lebih dari 2 minggu, proteinuria yang menetap selama lebih dari 2 minggu, hasil tes laboratorium yang abnormal, adanya gejala atau tanda 1 atau lebih pre eklampsia berat

b)      Pemeriksaan dan monitoring teratur pada ibu : tekanan darah, penimbangan berat badan, dan pengamatan gejala pre-eklampsia berat dan eklampsia seperti nyeri kepala hebat di depan atau belakang kepala, gangguan penglihatan, nyeri perut bagian kanan atas, nyeri ulu hati

c)      Pemeriksaan kesejahteraan janin berupa evaluasi pertumbuhan dan perkembangan janin di dalam rahim.

3)      Tatalaksana

a)      Pada dasarnya sama dengan terapi rawat jalan

b)      Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda dari pre-eklampsia dan umur kehamilan 37 minggu atau kurang, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari lalu boleh dipulangkan.

2.      Pre-Eklampsia Berat

Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya tekanan darah tinggi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan / edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

a.       Tanda dan Gejala Pre-Eklampsia Berat

1)      Tekanan darah sistolik >160 mmHg

2)      Tekanan darah diastolik >110 mmHg

3)      Peningkatan kadar enzim hati dan atau ikterus (kuning)

4)      Trombosit < 100.000/mm3

5)      Oliguria (jumlah air seni <400 ml/24 jam)

6)      Proteinuria (protein dalam air seni > 3 g / L)

7)      Nyeri ulu hati

8)      Gangguan penglihatan atau nyeri kepala bagian depan yang berat

9)      Perdarahan di retina (bagian mata)

10)  Edema (penimbunan cairan) pada paru

11)  Koma

b.      Tatalaksana Perawatan Pre-Eklampsi Berat

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala pre-eklampsia berat selama perawatan, maka dibagi menjadi :

1)      Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri dan ditambah pemberian obat-obatan. Perawatan aktif dilakukan apabila usia kehamilan 37 minggu atau lebih, adanya ancaman terjadinya impending eklampsia, kegagalan terapi dengan obat-obatan, adanya tanda kegagalan pertumbuhan janin di dalam rahim, adanya “HELLP syndrome” (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet).

2)      Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pemberian obat-obatan.Perawatan konservatif dilakukan apabila kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia serta keadaan janin baik.

c.       Perawatan Konservatif Pada Pasien Pre Eklampsia Berat

1)      Segera masuk rumah sakit dan tirah baring serta dipasang Infus

2)      Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam

3)      Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat

4)      Anti hipertensi, diuretikum diberikan sesuai dengan gejala yang dialami

5)      Penderita dipulangkan apabila penderita kembali ke gejala-gejala/ tanda-tanda pre-eklampsia ringan (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

C.    Faktor Risiko Pre-Eklampsia

1.      Riwayat keluarga. Bila anggota keluarga ada yang mengidap penyakit ini, risiko untuk mengalaminya semakin besar.

2.      Umur. Risiko pre-eklampsia pada wanita hamil muda lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang usianya lebih dari 40 tahun.

3.      Banyaknya bayi yang dikandung. Pre-eklampsia sering terjadi pada wanita yang mengandung bayi kembar, kembar tiga, atau kelipatannya.

4.      Obesitas. Apabila anda gemuk, risiko pre-eklampsia semakin meningkat.

5.      Kurang vitamin D. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pre-eklampsia kan timbul bila kekurangan vitamin D. Pada awal kehamilan, vitamin ini berfungsi sebagai pencegahan.

6.      Memiliki kadar protein tinggi. Wanita hamil yang memiliki kandungan protein tinggi dalam darah ataupun urine memiliki risiko lebih besar untuk mengidap penyakit pre-eklampsia. Pertumbuhan dan fungsi dari pembuluh darah akan terganggu oleh kandungan protein ini.

7.      Diabetes. Wanita yang menderita penyakit diabetes gestasional memiliki risiko lebih tinggi terkena pre-eklampsia pada kehamilannya.

D.    Deteksi Dini Pre-Eklampsia

1.      Sakit kepala

Nyeri kepala pada masa nifas dapat merupakan gejala preeklampsia, jika tidak diatasi dapat menyebabkan kejang maternal, stroke,koagulopati dan kematian.Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah yang serius adalah:

a.       Sakit kepala hebat

b.      Sakit kepala yang menetap

c.       Tidak hilang dengan istirahat

d.      Depresi post partum

Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat disebabkan karena terjadinya edema pada otak dan meningkatnya resistensi otak yang mempengaruhi Sistem Saraf Pusat, yang dapat menimbulkan kelainan serebral (nyeri kepala, kejang) dan gangguan penglihatan.

a.      Gejala

1)      Tekanan darah naik atau turun

2)      Lemah

3)      Anemia

4)      Napas pendek atau cepat

5)      Nafsu makan turun

6)      Kemampuan berkonsentrasi kurang

7)      Tujuan dan minat terdahulu hilang; merasa kosong

8)      Kesepian yang tidak dapat digambarkan; merasa bahwa tidak seorang pun mengerti

9)      Serangan cemas

10)  Merasa takut

11)  Berpikir obsesif

12)  Hilangnya rasa takut

13)  Control terhadap emosi hilang

14)  Berpikir tentang kematian

b.      Penanganan

1)      Informed consent

2)      Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarga

3)      Pemberian  Parasetamol dan Vit B Complek 2x/hari, Tablet zat besi 1x/hari

4)      Jika tekanan diastol >110mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik

5)      Pasang infus RL dengan jarum besar no.16 atau lebih

6)      Ukur keseimbangan cairan

7)      Persiapan rujukan

8)      Periksa Hb

9)      Periksa protein urine

10)  Observasi tanda-tanda vital

11)  Lebih banyak istirahat

2.      Nyeri Epigastrium

Nyeri daerah epigastrium atau daerah kuadran atas kanan perut, dapat disertai dengan edema paru. Keluhan ini sering menimbulkan rasa khawatir pada penderita akan adanya gangguan pada organ vital di dalam dada seperti jantung, paru dan lain-lain.

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada  tanda-tanda lain karena terjadi reimplantasi amnion ke dinding rahim pada trimester ke-3 kehamilan. Pada keadaan ibu yang tidak sehat atau asupan nutrisi yang kurang, reimplantasi tidak terjadi secara optimal sehingga menyebabkan blokade pembuluh darah setempat dan menimbulkan hipertensi. Diagnosis hipertensi dapat dibuat jika kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg atau lebih di atas tekanan yang biasanya ditemukan atau mencapai 140 mmHg atau lebih, dan tekanan diastolik naik dengan 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih. Penentuan tekanan darah ini dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.

Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali perlu me­nimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya preeklamsia. Edema juga terjadi karena proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+  atau 1g/liter atau lebih dalam air ken­cing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream yang diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Biasanya proteinuria timbul lebih lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan, karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius.

a.      Tanda dan Gejala

1)      Kira-kira 90% pasien terdapat lelah,

2)      65% dengan nyeri epigastrium, 30 persen dengan mual dan muntah

3)      31% dengan sakit kepala.

b.      Penanganan

1)      Informed consent

2)      Mengobservasi TTV

3)      Persiapan rujukan

4)      Pemeriksaan darah rutin

5)      Tes fungsi hati.

6)      Profilaktik MgSO4 untuk mencegah kejang (eklampsia),

7)      Bolus 4–6 gr MgSO4 dalam kon­sentrasi 20%. Dosis ini diikuti dengan infus.

8)      Jika terjadi toksisitas, masukkan 10 – 20 ml kalsium glukonat 10% IV

9)      Terapi antihipertensi harus dimulai jika tekanan darah senantiasa di atas 160/­110 mmHg → Hidralazin IV dosis rendah 2,5 – 5 mg (dosis inisial 5mg) setiap 15 – 20 menit sampai tekanan darah target tercapai atau kombinasi nifedipin dan MgSO4.

3.      Penglihatan Kabur

Perubahan penglihatan atau pandangan kabur, dapat menjadi tanda preeklampsi. Masalah visual yang mengidentifikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya penglihatan  kabur/ berbayang, melihat bintik-bintik (spot), berkunang-kunang.

Selain itu adanya skotoma, diplopia dan ambiliopia merupakan tanda-tanda yang menunjukkan adanya pre-eklampsia berat yang mengarah pada eklampsia. Hal ini disebabkan adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks cerebri atau didalam retina (edema retina dan spasme pembuluh darah). Perubahan penglihatan ini mungkin juga disertai dengan sakit kepala yang hebat.

Pada preeklamsia tampak edema retina, spasmus setempat atau menyeluruh pada satu atau beberapa arteri. Skotoma, diplopia, dan ambliopia pada penderita preeklamsia merupakan gejala yang menunjukkan akan terjadinya eklampsia. Keadaan ini disebabkan oleh perubahan aliran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau dalam retina. Perubahan pada metabolisme air dan elektrolit menyebabkan terjadinya pergeseran cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Kejadian ini akan diikuti dengan kenaikan hematokrit, peningkatan protein serum dan sering bertambahnya edema, menyebabkan volume darah berkurang, viskositas darah meningkat, waktu peredaran darah tepi lebih lama. Karena itu, aliran darah ke jaringan di berbagai bagian tubuh berkurang, dengan akibat hipoksia. Elektrolit, kristaloid, dan protein dalam serum tidak menunjukkan perubahan yang nyata pada preeklamsia.

Konsentrasi kalium, natrium, kalsium, dan klorida dalam serum biasanya dalam batas-batas normal. Gula darah, bikarbonat dan pH pun normal. Kadar kreatinin dan ureum pada preeklamsia tidak meningkat, kecuali bila terjadi oliguria atau anuria. Protein serum total, perbandingan albumin globulin dan tekanan osmotic plasma menurun pada preeklamsia. Pada kehamilan cukup bulan kadar fibrinogen meningkat dengan nyata dan kadar tersebut lebih meningkat lagi pada preeklamsia.

a.      Tanda dan Gejala

1)      Peningkatan tekanan darah yang cepat

2)      Oliguria

3)      Peningkatan jumlah proteinuri

4)      Sakit kepala hebat dan persisten

5)      Rasa mengantuk

6)      Penglihatan kabur

7)      Mual muntah

8)      Nyeri epigastrium

9)      Hiperfleksi

b.      Penanganan

a.       Informed consent

b.      Segera rawat

c.       Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya

d.      Persiapan rujukan

e.       Jika pasien tidak bernafas :

1)      Bebaskan jalan nafas

2)      Berikan oksigen

3)      Intubasi jika perlu

f.       Jika pasien tidak sadar atau koma :

1)      Bebaskan jalan nafas

2)      Baringkan pada satu sisi

3)      Ukur suhu

g.      Jika pasien syok atasi dengan penanganan syok

h.      Jika ada perdarahan atasi penanganan perdarahan

i.        Jika kejang :

1)      Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi secret, muntah/darah, dan bebaskan jalan nafas

2)      Pasang spatula lidah untuk menghindari tergigitnya lidah

E.   Pencegahan Pre-Eklampsi dan Eklampsi

Usaha pencegahan preklampsia dan eklampsia sudah lama dilakukan. Diantaranya dengan diet rendah garam dan kaya vitamin C. Selain itu, toxoperal (vitamin E) beta caroten, minyak ikan (eicosapen tanoic acid), zink (seng), magnesium, diuretik, anti hipertensi, aspirin dosis rendah, dan kalium diyakini mampu mencegah terjadinya preklampsia dan eklampsia. Namun upaya itu belum maksimal.

Belakangan juga diteliti manfaat penggunaan anti-oksidan seperti N. Acetyl Cystein yang diberikan bersama dengan vitamin A, B6, B12, C, E, dan berbagai mineral lainnya. Namun, upaya itu dapat menurunkan angka kejadian pre-eklampsia pada kasus risiko tinggi.

F.     Penyebab Pre-Eklampsia

Penyebab pre-eklampsia belum diketahui secara jelas. Penyakit ini dianggap sebagai "maladaptation syndrome" akibat penyempitan pembuluh darah secara umum yang mengakibatkan iskemia plasenta sehingga berakibat kurangnya pasokan darah yang membawa nutrisi ke janin.

Proteinuria pre-eklampsia terdapat konsentrasi protein dalam air kencing yg melebihi 0,3 g/liter dan air kencing 400 ml atau kurang dalam sehari. Secara kasar artinya, tandanya air kencing ibu penderita sedikit banget dalam sehari. Sampai saat ini belum ditemukan secara pasti penyebab dari pre-eklampsia.

G.    Komplikasi Pre-Eklampsia

1.      Iskemia uteroplasenter

a.       Pertumbuhan janin terhambat

b.      Kematian janin

c.       Persalinan prematur

d.      Solusio plasenta

2.      Spasme arteriolar

a.       Perdarahan serebral

b.      Gagal jantung, ginjal dan hati

c.       Ablasio retina

d.      Thromboemboli

e.       Gangguan pembekuan darah

3.      Kejang dan koma

a.       Trauma karena kejang

b.      Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan

4.      Penanganan tidak tepat

a.       Edema paru

b.      Infeksi saluran kemih

c.       Kelebihan cairan

d.      Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

H.    Pencegahan Pre-Eklampsia

1.      Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin

2.      Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti

3.      Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, dll) harus dilibatkan sejak awal

4.      Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru.

I.       Pengelolaan Pre-Eklampsia

Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia.

1.      Pengelolaan kejang

a.       Beri obat anti kejang (anti konvulsan)

b.      Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen)

c.       Lindungi pasien dari kemungkinan trauma

d.      Aspirasi mulut dan tenggorokan

e.       Baringkan pasien pada sisi kiri, kepala sedikit lebih tinggi (posisi Fowler) untuk mengurangi risiko aspirasi

f.       Berikan O₂ 4-6 liter/menit

2.      Pengelolaan umum

a.       Jika tekanan diaktolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg

b.      Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum bersar no. 16 atau lebih

c.       Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload

d.      Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria

e.       Infus cairan dipertahankan 1.5-2 liter/24 jam

f.       Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin.

g.      Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam

h.      Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV)

i.        Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.

j.        Jika ibu tidak sadar atau kejang, mintalah pertolongan. Segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawatdarurat.

k.      Jika pasien tidak bernafas atau pernafasannya dangkal:

1)      Periksa dan bebaskan jalan nafas

2)      Jika tidak bernafas, mulai ventitasi dengan masker dan balon

3)      Intubasi jika perlu

4)      Jika pasien bernafas beri oksigen 4-6 liter per menit melalui masker atau kanula nasal

l.        Jika pasien tidak sadar atau koma

1)      Bebaskan jalan nafas

2)      Baringkan pada sisi kiri

3)      Ukur suhu

4)      Periksa apakah kaku

m.    Jika pasien syok : lakukan penanganan syok

n.      Jika ada perdarahan : lakukan penanganan perdarahan

o.      Jika kejang:

1)      Baringkan pada sisi kiri : tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi secret, muntahan atau darah

2)      Bebaskan jalan nafas

3)      Hindari jatuhnya pasien dari tempat tidur

4)      Lakukan pengawasan ketat

p.      Jika diagnosisnya eklamsia berikan magnesium sulfat

q.      Jika penyebab kejang belum diketahui, tangani sebagai eklamsia sambil mencari penyebab lainnya

3.      Anti konvulsan

Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diazepam, dengan risiko terjadi depresi neonatal.

J.      Peran Bidan

1.      Mendeteksi terjadinya eklamsi

2.      Mencegah terjadinya eklamsi

3.      Mengetahui kapan waktu berkolaborasi dengan dokter

4.      Memberikan penanganan awal sebelum merujuk pada kasus eklamsi

K.    Prosedur Tetap Pemberian MgSo4

Magnesium  Sulfat Untuk Preeklampsia dan Eklampsia

Alternatif  I Dosis awal                 MgSO4 4 g IV  sebagai larutan 40%  selama 5 menit segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan  Ringer Asetat / Ringer  Laktat selama  6 jam Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit. Dosis Pemeliharaan                      MgSO4 4 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam  postpartum

Alternatif  II Dosis awal               MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40%  selama 5 menit Dosis pemeliharaan                      Diikuti  dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml  Lignokain ( dalam semprit yang sama ) Pasien akan  merasa  agak panas pada saat pemberian MgSO4 Sebelum pemberian  MgSO4        Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit Ulangan, dilakukan                       Refleks patella (+) Pemeriksaan :                                Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam  terakhir  Frekuensi pernafasan  < 16 kali/menit Hentikan pemberian                      Refleks patella (-), bradipnea (<16x/menit) MgSO4 jika :                                Siapkan antidotum                         jika terjadi henti nafas Bantu pernafasan dengan ventilator. Berikan kalsium glukonas 1 g (20 ml larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Cuningham, F.G. 2006.  Obstetri William Vol 1.  Edisi 2.  Jakarta: EGC

P. Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi ke 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

Saifuddin Abdul Bari, dkk. 2009. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Mternal dan Neonatal. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.